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生育保险费用申报实施细则
（版本号2011.1）
版本说明：本办法在2011年2月25日进行修订，本细则（2011.1版）在上一版本（2010.1版）基础上修订完成，发生变动之处已用红字标注。 2011.1版本自2011年5月26日起执行。
第一条 根据市中心相关规定及和平分中心《医疗费用申报管理办法》制定本细则。
第二条 凡在和平分中心参保的机关、企事业单位向分中心申报生育保险各项费用时，须遵守本细则。
第三条 本细则所称生育保险各项费用是指：
1.参保职工产前检查费；
2.生育医疗费；
3.生育津贴；
4.计划生育手术费；
5.文件规定支付的其他费用。
第四条 生育保险各项费用申报时间为：
1. 申报时间为2011年5月26日至6月8日，8月26日至9月8日及年底翘尾申报期（时间另行通知），以上申报时间遇节假日、公休日不顺延，每周五下午不办理对外业务。
2. 参保职工家庭生活困难且申报数额较大，可随时在网上服务社区的“生活困难患者快速申报通道”进行网上预约申报，我们会根据汇总期限安排申报时间。详见《医疗费用申报管理办法》第四十三条。
3. 单位经办人员因个人特殊原因（如生病、婚假、子女考学等）不能按时申报，单位其他工作人员无法取代的，可在事前、事中可在事前、事中在网上服务社区预约申报日期。
第五条 生育保险各项费用一般按照定限额、定额或项目支付。参保单位经办人在申报中要按照申报项目所对应的项目标准准确申报。
第六条 申报产前检查费用需要提供以下材料：
1.费用收据（社保报核联或报销凭证联）及明细；
2.社会保障卡，医疗保险证或身份证的复印件。
第七条 申报门诊计划生育手术费用需要提供以下材料：
1.费用收据（社保报核联或报销凭证联）及明细；
2.术后诊断证明（加盖生育保险专用章和诊断证明章）；
3.《天津市生育保险妊娠登记表》【限流产或引产】
4.社会保障卡，医疗保险证或身份证的复印件。
特殊取出宫内节育器的，需要在手术证明中注明，申报特殊取出宫内节育器的原因；自然流产的需要提供诊断证明及病理报告；药物流产的需要提供药流术后证明。
第八条 申报计划生育手术并发症费用需要提供以下材料：
1.费用收据（社保报核联或报销凭证联）及明细；
2.处方底联；
3.相关检查报告；
4.门诊病历复印件；
5.诊断证明（加盖生育保险专用章和诊断证明章）；
6.社会保障卡，医疗保险证或身份证的复印件。
第九条 申报生育及计划生育住院医疗费用需要提供以下材料：
1.住院专用收据（社保报核联或报销凭证联）；
2.费用总明细（汇总明细）；
3.出院诊断证明（加盖生育保险专用章和诊断证明章）；
4.出院小结或出院记录的复印件；
5.《天津市生育保险其他住院登记表》；
6.社会保障卡，医疗保险证或身份证的复印件。
第十条 住院费用和产前检查费用已经联网结算，只单独申报生育津贴的需要提供以下材料：
1.生育分娩的
（1）住院诊断证明（加盖生育保险专用章和诊断证明章）【注明手术名称】；
（2）出院小结复印件（加盖生育保险章）；
（3）生育服务证复印件（一或二孩孩生育服务证即准生证）；
（4）《婴儿出生证明》复印件；
（5）《独生子女证》复印件【限晚育独生】。
（6）社会保障卡，医疗保险证或身份证的复印件。
2.终止妊娠的
（1）术后诊断证明（加盖生育保险专用章和诊断证明章）【包括自然流产】；
（2）出院小结复印件（加盖生育保险章）；
（3）生育服务证或由计生部门提供的《生育保险婚育证明》复印件。
（4）社会保障卡，医疗保险证或身份证的复印件。
因特殊原因未领取独生子女证的，应在6号表下方空白处注明因未领取独生子女证，自愿放弃30天的晚育独生津贴。否则将予以退单处理。
第十一条 住院费用联网已结算，只申报产前检查费和生育津贴的，需要提供以下材料：
1.产前检查的门诊费用收据（社保报核联或报销凭证联）及明细；
2.住院诊断证明（加盖生育保险专用章和诊断证明章）【注明手术名称】；
4.出院小结复印件；
5.生育服务证（一或二孩孩生育服务证即准生证）；
6.婴儿出生证复印件；
7.独生子女证复印件【限晚育独生】；
8.社会保障卡，医疗保险证或身份证的复印件。
因特殊原因未领取独生子女证的，应在6号表下方空白处注明因未领取独生子女证，自愿放弃30天的晚育独生津贴。否则将予以退单处理。
第十二条 申报药品费必须提供处方底联，处方可由计算机打印或汉字书写，须字迹清晰可辨。处方中药品名称要规范，必须标明药品剂型、服法及用药时间。
第十三条 提供的医保收据中的姓名及各项金额须清晰可辨，因图章印油或其他污物造成姓名及金额无法辨认的，不得申报。否则按拒付处理，不予调整支付并且原始票据不予退回。
第十四条 提供的处方及诊断证明书不得有涂改痕迹。处方规定的项目如姓名、年龄、性别、病种诊断等均要如实填写，其中年龄必须写实际年龄，不能填写虚岁。诊断证明书要盖有诊断证明专用章。
第十五条 申报材料中的收据、费用明细、处方、诊断证明、出院小结和汇总明细都需要加盖生育保险专用章。诊断证明还需要加盖诊断证明专用章。
第十六条 申报生育费用的，必须休完产假后在规定的申报期内进行申报相关费用。
第十七条 单位经办人员应负责将参保患者提供的票据按要求粘贴整理。粘贴整理标准如下：
1.提供所有票据必须粘贴在A4白纸上；
2.所提供的各种证明材料和复印件必须用A4纸书写或复印；
3.所有票据靠右粘贴，票据距右纸边2厘米。一张A4纸最多粘贴12组票据。一组票据包括一张医保收据及相应的处方、诊断证明和明细；
4.所有票据根据就医时间，从前往后，自上而下粘贴。粘贴时每组票据，上下错开0.5-1厘米；
5.每组票据要在上下错开的间隙，自上而下编写顺序号。分页时，号码连续排序；
6.产前检查费票据须与生育或终止妊娠医疗费票据分开粘贴、编号。
7.粘贴产前检查票据时，按同一医院费用发生时间的先后顺序粘贴在一起。不同医院的费用分别粘贴连续编写顺序号。
第十八条 申报生育保险各项费用应填写以下表格：
1. 天津市生育保险医疗费申请支付表（5号表）；
2. 天津市生育保险医疗费申请支付审核单（6号表）；
3.《天津市生育保险医疗费申报交接单》（8号表）；
4. 天津市城镇职工生育保险个人申请支付表。
第十九条 各单位在申报生育保险各项费用时，必须保证数据计算准确。数据计算不准确的，予以退单处理。对于已经支付的，单位要负责追回。
第二十条 申报生育保险各项费用时，要按照规定顺序排序申报材料。排序方法如下：
1.单位汇总部分在前，个人明细部分在后；
2.单位汇总部分以8号表，5号表为序，用曲别针别好放置在申报材料最前面；
3.个人明细部分，每个人都以6号表、明细申报单、粘贴的票据、所提供的其他材料、医保证复印件为序，用曲别针别好，排在单位汇总部分的后面。
第二十一条 一次申报超过10人次的单位，需要在6号表的右上角标注交接单的顺序号。
第二十二条 一个申报周期内，一个单位只能申报一次生育费用。退单重新申报或因养老关系转移等特殊情况可进行第二次申报。
第二十三条 生育保险各项费用支付中，按限额支付的，实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付，高于限额部分的票据不予退回；低于限额标准的，按实际发生费用支付。按定额支付的，实际费用高于定额的，按定额支付，高于定额部分的票据不予支付。
第二十四条 申报产前检查费用，不能申报药品费和治疗费。在申报产前检查费用中申报药品费和治疗费的，予以拒付，票据不予退回。
第二十五条 单独申报或合并申报生育津贴时，津贴享受天数要申报准确，材料要准备齐全。津贴享受天数申报错误及因材料不齐或未修满产假申报，造成津贴支付天数少于申报天数的不予调整。
第二十六条 参保单位经办人员在同分中心前台接单人员交接申报材料时，应填写《单位申报生育保险交接单》。误填其他险种交接表的，将被退回重新申报。
第二十七条 申报单位要保证在生育系统登记的单位帐号的准确性。单位账号变动，要及时到医险科变动账号。长期没有办理生育保险申报的，申报后要到医险科检验账号是否正确。
第二十八条 随着医保政策的不断完善，本细则将会随之修订。每次修订，我们均会通过电子邮件方式，发送到各个单位的社保邮箱中，并在网上服务社区进行公告。阅读时请注意文件版本期号。本期版本号为2011.1
第二十九条 本细则（2011.1版本）自2011年5月26日起执行。
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发表于 2011-4-27 21:54
