| 异
地
生
育
申
请
表 |
| 姓
名 | | 年
龄 | | 怀孕周数 | |
| 身份证号 | | 医保编号 | |
| 转异地生育项目 | 分娩
流产
引产
计划生育手术 |
| 家庭住址 | | 生育手续 | 有
无 |
| 工作单位 | | 联系电话 | |
| 转住何地 | | 选定医院 | |
| 配偶姓名 | | 年
龄 | | 身份证号 | |
| 工作单位 | | 联系电话 | |
| 转异地生育理由 | |
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| | | | | 用人单位盖章 |
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| 主管领导签字： | | | |
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月
日 |
| 医保中心审批意见 | | | | | | | |
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| 审批人盖章： | | | 市医疗保险管理中心盖章 |
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| | | | | | | 年
月
日 |
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| | 1.此表一式两份，一份生育保险处留存，一份由参保人员在审批结束后妥善保存，作为申报医疗费补贴凭证； |
| | 2.请经办人员及该参保人员仔细阅读后面的《异地就医须知》。 |
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| 异
地
生
育
须
知 |
(一)办理异地就医 |
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长期在外地工作、探亲等外出参保人员，需到本市行政区域外的医疗机构就医或生育的应先到
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| 市医保中心办理转往外地生育的审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗 |
| 费补贴。 |
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1.办理时间：参保单位的经办人员持相关资料于每月的1-20日到生育保险处办理异地就医审批
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| 手续。 |
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2.携带资料：具体见《办理异地就医申请所需材料》。
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| (二)申请异地就医的医疗费补贴及生育生活津贴 |
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1.申请时间：参保单位的经办人员在参保职工分娩、流产、引产、计划生育手术（只限医疗
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| 费）后3个月内持相关资料于每月的1-20日到生育保险处对发生的医疗费进行审核。 |
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2.携带资料：①《医疗保险就医手册》、IC卡、医疗费收据、医疗费用明细原件；②《身份证
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| 》、《结婚证》的原件及复印件；③《门诊(急诊)病历》、《病历首页》、《入院记录 |
| 》、《医嘱单》、《手术或分娩记录单》、《出院小结》复印件，医疗机构需加盖证明印记(如：病案复印专用章)；④《参保单位账号表》、《异地生育申请表》、《申领表》。 |
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妊娠分娩的另需携带：《出生医学证明》、《一(或二、多)孩生育登记单》、自愿办理的《独生子女父母光荣证》的原件及复印件。
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流产、引产或计划生育手术的另需携带:《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》复印件。
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| (三)申请异地就医医疗费补贴的收据及明细要求 |
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1.住院收费专用收据原件，并加盖就医医院住院收讫章。此收据需有所在地财政部门票据专用
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| 章。各项费用应清晰、准确。 |
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2.医疗费用明细单、日清单或处方明细。
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(1)明细及日清单要列出费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总金额必须与收据总额一致。
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(2)处方需字迹工整，书写规范，每种药品标注单价、数量及金额，要求每张处方各种药品金额之和与该处方合计金额相符；所有处方药品金额与收据上所对应的药费（西药费、中成药费等）相符。
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(3)商品名的药品需标注该药品的通用名，每种药品要标注剂型(针剂、片剂、颗粒剂等)
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(4)医疗费用明细单需加盖就医医院住院收讫章，处方明细需加盖医师章。
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3.因分娩或手术引起的严重合并症或并发症，患者必须要求医院自婴儿出生后转入病房或手术
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| 结束后转入病房开始，重新办理住院。将生育的医疗费用和治疗其合并症、并发症医疗费用分别开 |
| 具两张收据，否则，生育保险基金与医疗保险基金无法支付。 |
| 备注： |
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(1)以上材料缺一不可，不按要求提供将无法结算医疗费用。所有复印件要求用B5纸。
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(2)医保中心对患者医疗费用结算后，上述材料将归档保存，概不返还并不与外借。
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发表于 2013-1-6 14:19
